Oświadczenia i zgody opiekuna — pusty wzór

Pusty wzór do zapoznania się. Ta strona nie zbiera oświadczeń ani danych. Sposób przekazania dokumentu uzgodnij z fundacją.

Oświadczenia i zgody opiekuna

Formularz dla jednego dziecka - sezon 2026/2027

A. Dane dziecka i opiekuna

B. Osoby upoważnione do odbioru

[ ] Wyrażam zgodę na samodzielny powrót dziecka po zajęciach. Przyjmuję odpowiedzialność za dziecko od chwili zakończenia czasu opieki instruktora.

C. Obowiązkowe oświadczenia organizacyjne

[ ] Jestem rodzicem albo opiekunem prawnym dziecka lub działam za zgodą osoby uprawnionej do podejmowania decyzji dotyczących udziału dziecka.

[ ] Zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w zajęciach i akceptuję jego postanowienia.

[ ] Otrzymałem/am Klauzulę informacyjną RODO.

[ ] Podane dane są prawdziwe; zobowiązuję się aktualizować numery kontaktowe, upoważnienia oraz informacje mające znaczenie dla bezpieczeństwa.

[ ] W zakresie mojej wiedzy nie istnieją przeciwwskazania do udziału dziecka w zajęciach, poza informacjami wskazanymi poniżej.

D. Informacje bezpieczeństwa i wyraźna zgoda na dane o zdrowiu

Proszę podać wyłącznie informacje potrzebne instruktorowi do bezpiecznego prowadzenia zajęć, np. astma, padaczka, cukrzyca, alergia, uraz, silny lęk przed wodą, szczególna potrzeba komunikacyjna lub sensoryczna.

[ ] Wyrażam wyraźną zgodę na przetwarzanie przez Fundację Aqua Edukacja podanych wyżej danych dotyczących zdrowia dziecka w celu zapewnienia bezpieczeństwa, dostosowania zajęć i reagowania w sytuacji nagłej. Wiem, że zgodę mogę wycofać, a wycofanie nie wpływa na zgodność wcześniejszego przetwarzania.

E. Dobrowolne zgody na wizerunek

Każdą zgodę można zaznaczyć niezależnie. Materiały będą publikowane bez imienia i nazwiska dziecka, bez oznaczania profilu dziecka lub opiekuna oraz z poszanowaniem godności i zdania dziecka.

[ ] TAK [ ] NIE Zgadzam się na fotografowanie dziecka i publikacja zdjęć na Facebooku, Instagramie oraz stronie aquaedukacja.pl;

[ ] TAK [ ] NIE Zgadzam się na nagrywanie i publikacja filmu bez wykorzystania rozpoznawalnego głosu dziecka w tych kanałach;

[ ] TAK [ ] NIE Zgadzam się na nagrywanie i publikacja filmu z rozpoznawalnym głosem dziecka w tych kanałach;

[ ] TAK [ ] NIE Zgadzam się na wykorzystanie zdjęć dziecka w drukowanych materiałach informacyjnych i promocyjnych Fundacji.

Zgody udzielam nieodpłatnie na okres do wycofania zgody albo maksymalnie 5 lat od zakończenia sezonu. Wycofanie zgody można wysłać na biuro@aquaedukacja.pl. Nie wpływa ono na zgodność wykorzystania materiału przed wycofaniem; Fundacja zaprzestanie dalszego kontrolowanego rozpowszechniania i usunie materiał z własnych kanałów w rozsądnym terminie.

F. Podpis